BỆNH BASEDOW VÀ ĐIỀU TRỊ BASEDOW

I. ĐẠI CƯƠNG:

Basedow (hay bệnh Graves) là dạng cường giáp phổ biến nhất (chiếm hơn 90% các trường hợp cường giáp), bao gồm các đặc điểm sau:
+ Nhiễm độc giáp
+ Bướu cổ (bướu mạch)
+ Bệnh mắt (lồi mắt)
+ Bệnh da (phù niêm trước xương chày)

II. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH:

– Basedow được coi là bệnh tự miễn nhưng không rõ nguyên nhân.

– Nữ giới bị bệnh nhiều gấp 5-10 lần nam giới. Bệnh có thể xảy ra ở bất kỳ lứa tuổi nào nhưng nhiều nhất là trong độ tuổi 20 – 40.

– Các  yếu tố khởi bệnh :
+ Có thai, đặc biệt là giai đoạn sau đẻ.
+ Ăn quá nhiều iode, đặc biệt là tại những vùng thiếu iode
+ Điều trị lithium, có lẽ do thuốc này làm thay đổi đáp ứng miễn dịch
+ Nhiễm vi khuẩn hoặc virus
+ Ngừng điều trị corticoide
+ Các stress

– Bệnh sinh của bệnh mắt có thể có liên quan đến tế bào lympho gây độc (T killer) và các kháng thể gây độc rất nhạy với các kháng nguyên thông thường như TSH-R có trong tế bào sợi và cơ ở hốc mắt, và trong mô giáp. Các cytokine từ các tế bào lympho gây viêm cơ và viêm tế bào sợi trong hốc mắt, làm sưng phù các cơ trong hốc mắt gây lồi mắt, nhìn đôi, cũng như gây mắt đỏ, xung huyết, phù kết mạc và quanh hốc mắt.

– Còn cơ chế bệnh sinh của phù niêm trước xương chày có thể do cytokin của tế bào lympho kích thích các tế bào sợi tại các vị trí này.

– Có rất nhiều các triệu chứng của nhiễm độc giáp gợi ý là có tình trạng tăng cao catecholamine, như nhịp tim nhanh, run, ra nhiều mồ hôi… Cũng có thể 1 phần do hormon tuyến giáp làm tăng các receptor catecholamine tại tim.

III. LÂM SÀNG

Triệu chứng cơ năng:

– Gày xút là dấu hiệu thường gặp, gày 3-20 kg trong vài tuần – vài tháng mặc dù có thể vẫn ăn ngon. Một số BN nữ trẻ tuổi có khi lại tăng cân do ăn rất nhiều.

– Rối loạn tính cách và khí sắc: lo lắng, dễ bị kích thích, dễ cáu gắt, hay khóc, khó tập trung, cảm giác mệt mỏi nhưng khó ngủ.

– Rối loạn điều hoà nhiệt: có những cơn nóng bừng, vã mồ hôi nhiều nhất là ở ngực và bàn tay (dấu hiệu bàn tay Basedow), sợ nóng. BN khát và uống nhiều nước

– Tim-mạch: hay hồi hộp, đánh trống ngực, cảm giác ngẹt thở, đau vùng trước tim.

– Rối loạn tiêu hoá: đi ngoài nhiều lần phân nát do tăng nhu động ruột, gặp ở 20% BN Basedow. BN có thể bị buồn nôn, nôn, đau bụng

2. Triệu chứng thực thể

2.1. Triệu chứng tim-mạch

– Nhịp tim nhanh > 100 c/ph thường xuyên ngay cả khi nghỉ, lúc gắng sức hoặc xúc cảm tim đập nhanh hơn thường gây khó thở. Nghe tim có thể thấy tiếng thổi tâm thu cơ năng. Ngoại tâm thu hoặc rung nhĩ xuất hiện ở khoảng 10% BN Basedow, đa số là ở người trên 40 tuổi, rung nhĩ có thể là triệu chứng đầu tiên của bệnh Basedow.

– Huyết áp tâm thu tăng, huyết áp tâm trương không tăng.

– Các mạch máu đập mạnh. Có thể nhìn thấy các mạch máu lớn (mạch cảnh, mạch dưới đòn, mạch chủ bụng, mạch đùi) đập, có dấu hiệu mạch kích động: ĐM chủ bụng đập mạnh, có thể nhìn thấy và sờ thấy đập rất mạnh dưới tay. Có thể có tiếng thổi tâm thu tăng cung lượng.

– Suy tim xung huyết thường xảy ra ở người có tuổi hoặc ở người có bệnh tim từ trước. Suy tim do cường giáp thường kháng lại digitalis.

2.2. Biểu hiện thần kinh-cơ

– Run đầu chi, biên độ nhỏ, tần số nhanh, run tăng lên khi xúc động hoặc cố gắng tập trung làm việc nên BN khó làm được các công việc tinh tế như viết chữ, khâu vá…

– Phản xạ gân xương thường tăng, nhạy với pha phục hồi nhanh.

– Yếu cơ tứ chi, nhất là các cơ gốc chi, BN đi lại chóng mỏi, lên thang gác khó khăn, ngồi trên ghế đứng dậy bắt buộc phải có dùng tay chống đẩy (dấu hiệu ghế đẩu). Có trường hợp yếu cơ cả ở thân mình, cơ cổ, cơ chân. Làm điện cơ đồ thấy tổn thương cơ do cường giáp. Yếu cơ nặng tác động đến cả cơ hô hấp gây khó thở. Có thể bị chuột rút.

2.3. Bướu giáp

– Bướu giáp là dấu hiệu thường gặp, có ở khoảng 80% các BN Basedow, thường là bướu độ II, lan toả, mật độ mềm hoặc chắc, di động khi nuốt. Bướu giáp trong Basedow là bướu mạch nên có thể sờ thấy rung miu và/ hoặc nghe thấy tiếng thổi tâm thu hoặc thổi liên tục, tiếng thổi thường nghe rõ ở cực trên thuỳ giáp và rõ hơn ở tư thế nằm. Đôi khi bướu có thể nhỏ hoặc chìm sâu vào trung thất.
– Mức độ to của bướu giáp có thể thay đổi sau khi được điều trị, nhất là ở những BN mới bị bệnh.

2.4. Bệnh mắt nội tiết: Gặp trong khoảng 40 – 60 % các BN Basedow

– Thường tổn thương xuất hiện ở cả 2 mắt nhưng có 10% trường hợp chỉ bị ở 1 bên. Tiến triển của tổn thương mắt có thể độc lập với tiến triển của bệnh Basedow

– Dấu hiệu điển hình:+ Stellwag: mi mắt nhắm không kín.
+ Dalrymple: co cơ mi trên gây hở khe mi.
+ Von Graefe: Mất đồng tác giữa nhãn cầu và mi trên (co cơ mi trên khi mắt nhìn đưa xuống dưới)
+ Moebius: giảm hội tụ nhãn cầu gây nhìn đôi do liệt cơ vận nhãn.

– Phân loại theo mức độ NOSPECT của Hội tuyến giáp Mỹ (ATA):+ Độ 0: Không có dấu hiệu hoặc triệu chứng gì
+ Độ 1: Co cơ mi trên, giảm hội tụ nhãn cầu.
+ Độ 2: Tổn thương kết mạc và phù mi, phù kết mạc chảy nước mắt, cảm giác có vật lạ ở mắt, sợ ánh sáng.
+ Độ 3: Lồi mắt, đo bằng thước đo độ lồi Hertel (bình thường: 16-18mm).
+ Độ 4: Tổn thương thâm nhiễm các cơ vận nhãn, thường gặp nhất là cơ thẳng trong gây hạn chế nhìn lên, tiếp đến là cơ thẳng ngoài hận chế nhìn sang bên. Thị lực bị rối loạn hoặc nhìn đôi.
+ Độ 5: Tổn thương giác mạc (đục giác mạc, loét giác mạc) vì không nhắm kín được mắt.
+ Độ 6: Giảm thị lực đến mất thị lực (tổn thương dây thần kinh thị giác).

– Kết quả sinh thiết thấy các cơ vận nhãn và tổ chức hậu nhãn cầu có thâm nhiễm lymphocyte.

– Phù niêm trước xương chày: Da dày lên không thể véo da lên được, đặc biệt ở phần thấp xương chày do sự tích luỹ các chất Glycosaminoglycan, đôi khi xuất hiện ở toàn bộ cẳng chân và có thể lan tới cả bàn chân. Da sần sùi, có màu nâu vàng hoặc tím đỏ.

– Tổn thương xương: Dày tổ chức quanh màng xương, nhất là ở xương ngón tay.

– Dấu hiệu móng tay ngắn lại, giường móng tay dài ra (onycholysis)

IV. XÉT NGHIỆM:

4. Xét nghiệm

4.1. Xét nghiệm Hormon: T₃ T₄ FT₃ FT₄ và TSH

– Xét nghiệm TSH (phương pháp siêu nhạy) là nhạy nhất và quan trọng nhất.

– Các xét nghiệm FT₃ hoặc FT₄ .
Nếu thấy FT₄ tăng và TSH giảm thì cho phép chẩn đoán chắc chắn cường giáp. (Bình thường TSH = 0,3 – 5 u/l và FT₄ = 12 – 25 pmol/l).

– Nếu FT₄ bình thường và TSH giảm thì phải xét nghiệm thêm FT₃ vì có thể chỉ FT₃ tăng, gặp trong giai đoạn sớm của bệnh Basedow hoặc do adenoma độc của tuyến giáp tiết T_3.

– Nếu FT₄ bình thường và TSH giảm: Cường giáp dưới lâm sàng, có thể gặp trong giai đoạn sớm của bệnh Basedow.

4.2. Xét nghiệm các kháng thể kháng tuyến giáp

– Các kháng thể TgAb hoặc TPOAb có thể dương tính trong bệnh Basedow nhưng chỉ có tăng nồng độ kháng thể TSH-RAb (TRAb) mới đặc hiệu.

– TRAb có giá trị đặc biệt trong:
+ Chẩn đoán:
• Basedow không có triệu chứng
• BN lồi mắt 1 bên mà không có triệu chứng gì khác
+ Tiên lượng về khả năng tái phát ở các bệnh nhân được điều trị nội khoa

4.3. Xạ hình tuyến giáp: I¹²³ (tốt nhất) hoặc I¹³¹ hoặc Technitium

– Nên làm khi nghi ngờ Basedow nhưng không có bướu giáp hoặc không có các triệu chứng về mắt.

– Trong Basedow: Tuyến giáp to và tăng bắt chất phóng xạ. Cổ điển với I¹³¹ sẽ có dấu hiệu góc thoát.

4.4. Các xét nghiệm khác

– Điện tâm đồ: Nhịp nhanh xoang

– Chụp CT hoặc MRI hố mắt: Thấy các cơ phì đại, ngay cả khi không thấy các triệu chứng về mắt trên lâm sàng.

– Giảm Cholesterol và Triglyceride máu

– Đường máu có thể tăng do giảm dung nạp Glucose hoặc đái tháo đường.

– Chuyển hóa xương và calci-phosphore:

– Calci máu tăng, có thể > 3 mmol/l.

5. Chẩn đoán

5.1. Chẩn đoán xác định

– Lâm sàng: Có hội chứng nhiễm độc giáp. Nếu có triệu chứng lâm sàng của nhiễm độc giáp và ít nhất 1 trong 3 triệu chứng bướu mạch, lồi mắt và phù niêm trước xương chày thì cho phép chẩn đoán xác định Basedow mà không cần làm thêm xét nghiệm gì nữa.

– Xét nghiệm: FT₄ tăng và TSH giảm. Một số BN ở giai đoạn sớm chỉ có tăng FT3

– Nồng độ kháng thể TSH-RAb tăng.

– Xạ hình tuyến giáp: Tuyến giáp tăng bắt giữ Iode phóng xạ hoặc Technitium.

5.2. Chẩn đoán phân biệt

– Cường giáp do bướu giáp độc hoặc bướu giáp đa nhân độc, do u buồng trứng…

– Nhiễm độc giáp do BN uống Thyroxin

– Viêm tuyến giáp giai đoạn đầu, có nhiễm độc giáp

– Cường giáp do u tuyến yên tăng tiết TSH

VI. CÁC BIẾN CHỨNG

6.1. Cơn nhiễm độc giáp cấp: Là biến chứng đáng sợ nhất do tỉ lệ tử vong cao. Khi đã sảy ra bão giáp tỷ lệ tử vong  từ 30- 50%

– Cơn nhiễm độc giáp cấp thực chất là tình trạng tăng nặng của tất cả các triệu chứng của nhiễm độc giáp.

– Thường xuất hiện sau phẫu thuật, sau điều trị Iode phóng xạ hoặc trong cuộc đẻ ở những BN cường giáp không điều trị hoặc điều trị không tốt. Ngoài ra còn có thể gặp khi các BN này bị stress nặng, bị bệnh nặng như chấn thương, nhiễm khuẩn cấp tính, nhồi máu cơ tim…

– Biểu hiện lâm sàng trong trường hợp điển hình gồm:+ Sốt cao 38 -41⁰C, hay kết hợp với cơn bốc hoả, vã mồ hôi. Mất nước nặng
+ Tim mạch: Nhịp tim rất nhanh > 150 c/ph, có thể là nhịp nhanh xoang, rung – cuồng nhĩ, nhịp nhanh thất…, suy tim, huyết áp tụt.
+ Tâm – thần kinh: Kích thích, lú lẫn, thao cuồng, tăng thân nhiệt, hôn mê.
+ Tiêu hoá: Buồn nôn, nôn, ỉa chảy, vàng da, đau bụng

– Nếu không được điều trị tốt, BN nhanh chóng đi đến tình trạng suy tim, và shock và tử vong.

6.2. Tim mạch

– Loạn nhịp tim: Ngoại tâm thu nhĩ, cuồng nhĩ… nhưng phổ biến nhất là rung nhĩ. Ít gặp các loạn nhịp thất

– Suy tim xung huyết, giai đoạn đầu là suy tim có tăng cung lượng. Thường ban đầu là suy tim trái, sau đó là suy tim toàn bộ.

6.3. Lồi mắt ác tính: lồi mắt nhanh, có thể dẩy hẳn nhãn cầu ra khỏi hố mắt gây mù ngay hoặc loét giác mạc gây mù thứ phát.

6.4. Loãng xương

6.5. Suy kiệt nặng

VII. ĐIỀU TRỊ

Có 3 phương pháp điều trị Basedow:
7.1. Điều trị nội khoa:

7.1.1. Thuốc kháng giáp trạng tổng hợp

– Các chế phẩm gồm: Carbimazole (Neomercazol 5mg) hoặc Methiamazole (Thyrozol 5mg) hoặc PTU 25/50/100mg.

– Liều lượng: Phụ thuộc vào giai đoạn bệnh. Giai đoạn tấn công trong 4 – 8 tuần (1 –2 tháng)
+ Carbimazole hoặc methimazole: Bắt đầu với liều 20-40 mg/ ngày chia 1 – 2 lần, ít khi cần đến liều 40mg/ngày.
+ Hoặc PTU bắt đầu với liều 200-400 mg/ ngày chia 2-3 lần. Liều có thể cao hơn ở các BN cường giáp nặng hoặc có bướu giáp to.

– Giai đoạn duy trì: Bắt đầu khi BN trở về bình giáp và sẽ kéo dài trong 12 – 18 tháng.
+ Liều duy trì 2,5 – 15mg carbimazole hoặc 2,5 – 10mg methimazole/ ngày, có thể uống 1 lần. Hoặc 50-150mg PTU /ngày có thể uống 1 lần hoặc chia làm 2 lần trong ngày.

– Mục tiêu: Về lâm sàng, BN trở về bình giáp. Về xét nghiệm, FT3, FT4 bình thường và TSH bình thường thấp. Trong quá trình điều trị phải theo dõi nồng độ FT₄ và TSH mỗi 1-3 tháng để điều chỉnh liều.

7.1.2. Iode và chế phẩm chứa iode liều cao (Lugol) có tác dụng ức chế tổng hợp, giải phóng hormon tuyến giáp và ức chế chuyển đổi T₄.

– Dạng dùng: Dung dịch Lugol đậm đặc có thành phần gồm 1g Iode kim loại 1g, 2g KI 2g và 20 ml nước. Uống liều 10-15 giọt/ngày.

7.1.3. Thuốc chẹn bêta giao cảm:

– Thuốc có tác dụng rất tốt làm giảm nhanh các triệu chứng cường giáp như nhịp tim nhanh, đánh trống ngực, tăng huyết áp, run và lo lắng nên thường được sử dụng trong giai đoạn khởi đầu điều trị Basedow,

– Liều dùng:+ Propranolol 10 – 40 mg uống 3-4 lần/ ngày.+ hoặc Atenolol, Metoprolol 25 – 50 mg uống 1 – 2 lần/ ngày.

– Thời gian dùng thuốc từ 4 – 8 tuần.

7.1.4. Các thuốc khác:

– Glucocorticoid (Prednisolone, Dexamethasone…) với liều cao ức chế giải phóng nội tiết tố tuyến giáp và ức chế chuyển T₄ thành T₃. Các glucocorticoid không được xem như là thuốc điều trị thường qui trong bệnh Basedow. Chỉ dùng glucocorticoid khi có biểu hiện mắt, biểu hiện da do Basedow hoặc trong cơn cường giáp cấp. Liều dùng: Prednisolone 30-40 mg/ngày (0,5-1,25mg/kg/ngày).

– Thuốc an thần: Benzodiazepam, Phenobarbital (không dùng Barbiturric) dùng cho những BN quá lo lắng hoặc bị mất ngủ.

7.1.5. Kết quả điều trị nội khoa:

– Các triệu chứng cường giáp bắt đầu giảm sau 1-2 tuần, giảm rõ sau 4 – 6 tuần.

– Tỉ lệ khỏi bệnh nhờ điều trị nội khoa là 40-50%. Tỉ lệ tái phát khoảng 40-60%.

7.2. Điều trị phẫu thuật:

– Chỉ định:
+ Bướu giáp to hoặc bướu đa nhân, bướu chìm trong lồng ngực.
+ Trong trường hợp tái phát sau điều trị nội khoa.
+ BN muốn có thai sớm.

– Chống chỉ định:
+ BN có biến chứng tim nặng như suy tim
+ BN lớn tuổi

– Chỉ tiến hành phẫu thuật sau khi điều trị nội khoa đạt đến bình giáp. Cho thêm Lugol 1 tuần trước mổ, liều 5 giọt/ ngày. Có thể cắt gần toàn bộ tuyến giáp (để lại 3 – 4g tuyến giáp) hoặc cắt tuyến giáp toàn bộ. Đối với trẻ em và trẻ vị thành niên mô tuyến giáp để lại cần ít hơn vì lứa tuổi này thường dễ tái phát hơn.

– Biến chứng: liệt dây quặt ngược, suy cận giáp do cắt mất tuyến cận giáp (hiếm). Suy giáp 20-30% trường hợp. Tái phát khoảng 15% trường hợp. Tất cả bệnh nhân cần phải được khám lại sau mổ trong vòng 2-3 tháng để kiểm tra tình trạng chức năng tuyến giáp.

7.3. Điều trị bằng iode phóng xạ – I¹³¹: Có thể coi là “phẫu thuật” bằng Iode

– Chỉ định:
+ BN không thể hoặc không muốn phẫu thuật: Suy tim…
+ Bướu giáp không nhỏ đi sau điều trị nội khoa.
+ Tái phát sau phẫu thuật.

– Chống chỉ định: phụ nữ có thai, cho con bú, người trẻ hơn 16-18 tuổi, BN có biến chứng mắt nặng.

– Biến chứng:
+ Viêm tuyến giáp 3-4 ngày sau uống thuốc phóng xạ: đau, sưng vùng cổ.
+ Làm nặng lên bệnh lý mắt do Basedow: Phòng và điều trị bằng corticoid uống 1 ngày trước và 4 tuần sau điều trị I¹³¹.
+ Gây suy giáp: là biến chứng chính của điều trị I¹³¹, sau 5 năm có 40%, sau 10 năm có trên 60% BN bị suy giáp (2-3% mỗi năm).
+ Không thấy gia tăng ung thư ở người lớn điều trị iode phóng xạ.

7.4. Điều trị cơn nhiễm độc giáp cấp:

– Điều trị tích cực tại khoa điều trị tăng cường, BN được đặt Monitor theo dõi, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm.

– Cho uống hoặc bơm qua sonde dạ dày PTU liều 250 mg x 4 lần/ ngày.

– Propranolol tiêm tĩnh mạch chậm 1-2 g hoặc uống 40 – 80 mg mỗi 6 h. Nếu BN có suy tim nặng hoặc hen phế quản, có thể thay bằng tiêm tĩnh mạch Verapamil 5 – 10 mg.

– Sau khi đã dùng kháng giáp trạng tổng hợp 1h: Truyền tĩnh mạch NaI 750-1000 mg/ ngày hoặc cho uống Lugol (KI bão hoà) 10 giọt 2 lần/ ngày.. Tiêm tĩnh mạch thuốc cản quang có iode có thể cho tác dụng nhanh hơn.
Glucocorticoid: Hydrocortisone hemisuccinate tiêm tĩnh mạch 50 mg mỗi 6h hoặc uống Prednisolone 1mg/ kg cân nặng/ ngày.

– Chườm lạnh và cho hạ sốt bằng Paracetamol. Không dùng Aspirin.

– Các biện pháp điều trị hỗ trợ: Bù nước 3-4 lít/ngày), điện giải và dinh dưỡng (qua sonde dạ dày và đường tĩnh mạch). An thần: Valium 5-10 mg tiêm tĩnh mạch.

– Nếu có suy tim: Cho thở oxy, cho lợi tiểu và digitalis.

– Điều trị các bệnh phối hợp hoặc nguyên nhân thúc đẩy cơn cường giáp xuất hiện

7.5. Điều trị các triệu chứng hoặc biến chứng về mắt:

– Nằm đầu cao

– Đeo kính râm thường xuyên

– Nhỏ thuốc muối hoặc nước mắt nhân tạo

– Tránh khói thuốc lá

– Thuốc Corticosteroid: Prednisolone, Dexamethasone cho những trường hợp lồi mắt nặng

– Phẫu thuật khi bệnh Basedow đã ổn định trên 6 tháng

7.6. Điều trị Basedow tại Bệnh Viện Bình Dân Đà Nẵng :

-Trong 3 phương pháp điều trị Basedow thì phương pháp điều trị bằng phẫu thuật là phương pháp tối ưu nhất, nhanh nhất, hiệu quả nhất và rẻ nhất. Nên Bệnh viện Bình Dân đã chọn phương pháp phẫu thuật là phương pháp điều trị chính cho bênh bướu cổ nói chung và Basedow nói riêng .

Bệnh viện Bình Dân Đà Nẵng hơn 20 năm qua đã điều trị bằng phẫu thuật thành công hơn 4.8000 ca bướu cổ, trong đó bướu Basedow chiếm 45 %. Bệnh viện không từ chối phẫu thuật cho mọi  bệnh bướu cổ dù khó hay nặng.

7.6.1 Chỉ định điều trị bằng phẫu thuật của BV Bình Dân :

– Các bệnh Basedow từ độ II đến độ IV

– Các bệnh Basedow có biến chứng tim mạch

– Các bệnh nhân nặng và khó

– Người bệnh có nhu cầu phẫu thuật để giải quyết nhanh bệnh của mình

7.6.2. Điểm khác biệt giữa Bệnh Viện Bình Dân  với các bệnh viện khác:

– Chỉ định phẫu thuật rộng rãi, có thể phẫu thuật được hầu hết các bệnh bướu cổ

– Tỷ lệ lành bệnh hẳn cao: hơn 90 % bệnh nhân được lành bệnh

– Tỷ lệ tái phát và suy giáp sau mổ rất thấp.

– Tỷ lệ tử vong hiện naylà  0 % , đã khống chế được các biến chứng sau mổ gây ra , đảm bảo an toàn tuyệt đối cho người bệnh

– Áp dụng đề tài nghiên cứu của bác sỹ Vũ Thị Tư Hằng : “ Điều trị Basedow bằng phẫu thuật tức thì” Tức thì tức là mổ ngay không cần phải điều trị bình mạch hay bình giáp mới đưa vào mổ, mà vẫn an toàn tuyệt đối cho người bệnh .Bằng phương pháp này giúp người bệnh nhanh chóng giải quyết dứt điểm căn bệnh của mình đỡ tốn thời gian và tiền bạc cho người bệnh.

BÁC SỸ CKI VŨ THỊ TƯ HẰNG – GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN BÌNH DÂN ĐÀ NẴNG